Inschrijfformulier PersoonsgegevensGeslacht(Vereist) Man Vrouw Achternaam(Vereist) Meisjesnaam Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)MobielE-mail(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Datum intrede praktijk(Vereist) Wilt u meerdere bewoners/familieleden inschrijven?naamgeboortedatumbsn nummer Toevoegen RemoveVermeld hier de naam, geboortedatum en bsn-nummer van de betreffende medebewoners/familieledenToestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg. Uitwisseling medische gegevens via Landelijk Schakelpunt Nee, nooit Nee, tenzij Ja, altijd, geen bezwaar tegen uitwisseling Ja, onder voorbehoud Het Landelijk Schakelpunt is een zorginfrastructuur. Dat is een netwerk waar zorgaanbieders op kunnen aansluiten. Via dit netwerk kunnen zij medische gegevens over hun patiënten met elkaar uitwisselen. 24 uur per dag, zeven dagen in de week. Het Landelijk Schakelpunt is hier speciaal voor ontwikkeld en beveiligd. voor meer info zie; https://www.volgjezorg.nl/het-lspTenzijRecaptchaCommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
